毒性药 别再谈之色变

毒药是中医治疗重症、危症与疑难病症的有力武器，然而目前临床上常见医生闻毒药而色变，将中药当陪衬，仅用陈皮、枳壳、竹茹、桔梗之类，所以常收效甚微，无形中把中医降了层次，从“治病、救命”变成了“调理”。更因多种复杂因素，眼看着许多有中医特色且临床有效的制剂，因含有毒性药物（如重金属等）而退出市场。同时，与毒性中药使用相关的医疗官司也屡见不鲜。在这种情况下，如何合理运用毒性药物以提高临床疗效，保证医疗安全？

局部外用减少毒性吸收

北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科主任医师 储真真

西医对很多肿瘤没有办法，当医者看到病人痛苦的时候，不能因为这个药有毒性就不用了。癌症的病机主要是癌毒，用毒性药物治疗就是以毒攻毒。全蝎、斑蝥、蜈蚣还有守宫，现代药理研究证实它们具有抗癌作用。这些药物的临床用量也比较大，在病人有肿瘤转移的时候，全蝎的用量会用到15g，再配上守宫或者土元，效果会更好。

局部肿瘤形成比较明显的，比如乳腺癌或是淋巴结肿大的情况下，我们就可以把一些毒性比较大的药物外敷。外用的时候，毒性吸收会减少，所以我常把一些毒性药物加大剂量外敷，确实有效，如生半夏曾用到20g。还有如在用蟋蟀、蝼蛄的时候，一般都是打成粉后用醋调制外用，用完之后有些病人局部会有瘙痒感、起水泡，但复查显示某些病人的包块确实缩小了。局部用药，尤其是局部外用毒药有利于提高疗效，而且可保证患者的安全。

多继承前辈经验北京中医药大学东直门医院 刘 宁

应用毒性药要注意继承前辈经验，同时自己要多看书，重视日常积累。临床治疗痛症、痹症、类风湿性关节炎、免疫类疾病等，开始主要是以乌头、附子、细辛、麻黄这一类药来止痛，有疗效，也有的出现副反应，远期效果并不是很明显。通过针灸，应用神经触激术，就是对神经附近进行强烈的刺激，患者会有一个放电样向下肢窜的感觉，同时结合对膀胱经的刺激，各种神经痛基本可以缓解，效果非常好。

中药和针灸作用是一样的，中药的作用就是兴奋神经，但一旦血药浓度降下去，它还是处于抑制状态，针灸就是直接作用在局部以后，使得卡压、粘连消失。对于皮肤病，比如部分顽固的牛皮癣患者，一般苦寒清热凉血药无效，结合《外科正宗》所论，用大剂量的麻黄、桂枝发表，虽然暂时可能加重，最终还是能取得特殊的疗效。当然，这些方法的应用，一定要在取得患者信任的基础上进行。

用好毒性药治大病北京中医药大学东直门医院内科教研室主任 赵进喜

中医临床疗效不好的原因之一，就是毒性药的作用没有充分发挥。毒性药物对提高中医临床疗效有着重要的作用，比如民间流传的“三两三”中的那个三分，好多都是毒性药。很多传世名方和被公认为疗效显著的成药，如安宫牛黄丸、大活络丹、小活络丹等都含有毒药，仅靠陈皮、枳壳、竹茹、苏叶这些药物治疗大病、危症、疑难症不现实。

现在开发的中成药为什么疗效常不突出？主要就是用开汤药的思路来开发中成药，平常开汤药300g、400g的方子，开发成中成药以后才折合为45g左右，疗效当然不可能太好。好的中成药，其中一定要有毒药、好药，还有所谓“细料药”。因此，要想治大病，真正提高临床疗效，用好毒药非常有必要。

炮制很关键，也要注意煎服法。比如川乌、草乌的用法，川乌在酒里的副作用更大，引起心律失常是致命性的，而且具有偶然性和个体差异。药典规定川乌、草乌剂量很小，应该尽量遵从。曾见天津中西医结合心血管专家伊永禄教授、老中医王世福教授常用制川乌、制草乌、制附子治疗心血管病与类风湿等疾病，很受启发。但应该注意的是，应用附子、乌头是为了治病，还是为了止痛，如果仅仅为了止痛，则临床意义大打折扣。类风湿关节炎等难治病，如果用乌头汤真能解决问题，才有冒风险的必要。

临床实践中，医生首先不要害怕毒性药，若不敢用毒性药，便失去了进步的机会。但看病不是斗狠比胆大，一定要以患者健康与医疗安全为前提。如果小剂量就能取得疗效，决不用大剂量，小剂量无效，再渐渐加量，这不失为一种临床可行的思路。

那么，如何才能更好地掌握和运用毒性药呢？多拜名师，学习其宝贵经验，然后自己试用于临床，方能逐渐积累成自己的经验。熟读经典，但亦不可尽信书。比如张锡纯认为水蛭水煎不好，当用生水蛭粉冲服。虽然从节省药材、保护中药生态的角度来看，应该提倡用散剂冲服，但并不能说明水煎无效。《伤寒论》里有抵挡汤、抵挡丸，教材说抵挡汤力量大，治疗膀胱蓄血重症，抵挡丸治疗蓄血缓症，实际上这种认识是错误的，抵挡丸比抵挡汤更厉害，一看吃药后的反应便知。抵挡汤是“大便利则已”，是通大便的；抵挡丸是“晬时当下血”，吃完月经就来了，所以它的力量更大。

所以开丸药时，当分两套思路：一套是养生方思路，比如薯蓣丸，就是那种典型的后世补中益气丸、参苓白术丸；另一套思路就是大黄蛰虫丸、抵挡丸之类的治病方。不用毒性药，想治大病不可能有疗效，张山雷有一句话：“非人参、附子、石膏、大黄不能起死回生”，这四味药就是典型代表。若没有这四味药，不能起死回生。此外，学习传统著作也需要结合现代药理知识，比如乌头、附子的有效成分不是“乌头碱”而是“乌药碱”。乌药碱需久煎才可煎出，而乌头碱经久煎会被分解，因此久煎后效果更好。当我们明了毒性药的药理知识，用药时便可有的放矢，尽可能地规避风险。

拿捏药量和辨证缺一不可中日友好医院中西医结合心脏内科主任医师 贾海忠

运用毒药，首先要从量上着手，把握好毒性药的用量。“毒药缓投”或者“重剂缓投”，一点点加量，患者不舒服的时候，就不要加量了。高明的中医用药不在量大，做到用小剂量药物解决问题才是真本事。但有的药物确实需要大剂量使用才有疗效，如茯苓治疗心律失常，我常规用量为60~90g。

解毒还与服药方法有关。烈性药物、毒性药物要饭后吃或者同饭一起吃，因为吸收得慢，所以比较安全。马钱子的毒性是蓄积性的，有脊髓兴奋作用，表现为僵硬、抽搐，临床一般小剂量使用，慢慢增加，多从0.3g起，之后0.6g、0.9g、1.2g，而且用五天、停两天，或者用4天、停3天，可以避免蓄积反应。我常用王清任《医林改错》里的龙马自来丹（即地龙、马钱子）治疗肿瘤、癫痫，嘱患者用黄芪赤风汤送服。

此外，运用毒性药还要重视辨证。通常我们在辨病而不是辨证时，药物毒性就容易出现。比如利水，这不是辨证，而是对一个症状的治法。如腹水水肿，若辨证不彻底，只辨为“痰瘀交阻”、“痰毒”、“热毒”，没有辨证到具体脏腑、寒热虚实、气血阴阳，这样不行。

同样的病都用同样的药物，这就是辨病用药，没有从深层次了解不同病人病因的差异。我们用中药不能按中药药理去使用，应在中医理论指导下，才能使疗效得到提高。比如麻黄也能够降压，如果病人晨起高血压，头昏脑涨，晚上打呼噜，用麻黄就能把血压降下来，因为麻黄宣肺，不打呼噜，脑供血改善了，早晨高血压自然就消失了。我有一个治疗睡眠呼吸暂停综合征的小方子，包括石菖蒲、熟地、麻黄，睡前两小时服药，第二天如果口干、头昏脑涨减轻，说明有效，这些都是从中医的角度来考虑问题的经验。

毒性药治肿瘤要注意哪几点中日友好医院中西医结合肿瘤科主任医师 黄金昶

药物各有偏性，中医就是以此偏性治病。什么是毒性药物？乃指相对毒性较强者，或药物的中毒剂量和有效剂量比较接近者。肿瘤科运用毒性药就比较多，而且都是大剂量应用。肿瘤有其自身的特点，肿瘤之所以难治是因为既有功能性病变，也有器质性病变，既有全身病变，又有局部病变。局部病变还有一个非常特殊的地方，就是消除局部肿物必须用毒性药物。比如莪术，我给肿瘤患者一般用到10g甚至20g，因为肿瘤病人需要大剂量的活血药。

正确应用毒性药物，方可提高中医治疗肿瘤的疗效。那么使用毒性药物需要注意哪些方面呢？

第一，了解副反应。从古至今，所有文献提及的副反应都要仔细研究，虽然不是每个病人都有，但需要向病人交代清楚。比如斑蝥有心肌损害、面容肌损害、胃肠道反应、小腹痛等，壁虎治淋巴结肿瘤比较好，但有时会出现口干。

第二，重视炮制方法。比如蟾皮，它主要有消化道反应、心脏损害，我们可以通过炮制把毒性减轻。古人把蟾皮放酒里烤，温度超过110℃时对心脏的毒性就很轻。如用炭火烤，烤焦了其心脏毒性基本就消失了，但还有消化道反应，就是呕吐。后来有一个病人把蟾皮烤焦以后用擀面杖压，将硬结去掉，剩下的粉就没有消化道反应。斑蝥也一定要用炮制过的，闻一闻有盐味（咸味）才能用。具体炮制方法是：把头、翅膀、脚全去掉，因为40%的毒性都在软组织里面，然后用米反复炒，最后一起蒸鸡蛋羹，不吃斑蝥吃鸡蛋羹。

第三，注意服药方法与时间。比如斑蝥，空腹服用反应大，下午吃就小一点；马钱子需要用蜜丸，睡前服药，需要注意的是马钱子蓄积中毒的问题，用药3个月需要停药。但蟾皮、壁虎、斑蝥都没有这个问题，所以服用方法很关键。

第四，通过配伍减轻副反应。比如服蟾皮有呕吐的问题，可以在汤药里配伍和胃止吐的药。

第五，给毒以出路。一些有毒的药物作用完后，应尽早代谢出去，不要让它在体内停留太长时间。配伍大黄等，就能促进毒从二便排出。

第六，中病即止。即“大毒治病，十去六七”，但是肿瘤十去六七，孕育肿瘤的土壤还在，所以还需要继续用药，但药量可以小一点。

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